Государственное учреждение здравоохранения Саратовской области «Балаковская городская клиническая больница»

Опыт эндоскопического лигирования ВРВП у больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением в условиях хирургического межрайцентра

Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Шевцов В.И., Иванникова С.Э., Бобрышева Э.А.

Лечение осложнений портальной гипертензии является одной из актуальных и нерешенных проблем медицины. За последние десятилетия во всех странах мира отмечается рост числа больных циррозом печени – наиболее частой причины развития портальной гипертензии; по данным Всемирной организации здравоохранения смертность от цирроза печени и его осложнений занимает на сегодняшний день восьмое место в структуре общей летальности. Многие авторы связывают эти неблагоприятные тенденции с ростом употребления алкоголя, увеличением заболеваемости вирусными гепатитами, увеличением количества потребляемых лекарств, а также недостаточностью знаний многих вопросов патогенеза заболеваний печени в целом

Риск развития пищеводно-желудочного кровотечения в течении первых 2-х лет после выявления варикозной трансформации подслизистых вен пищевода составляет 30%. Летальность при первом эпизоде кровотечения превышает 50%. Если гемостаз достигается без применения эндоскопических или хирургических методов, рецидив геморрагий в течении года развивается у 50-70% больных и у 80-90% при двухлетнем наблюдении. В целом смертность больных циррозом печени при пищеводно-желудочных кровотечениях оценивается в 30-60% ( Борисов А.Е., Кащенко В.Е. 2003; Бебуришвили А.Г. и соавт. 2006;Дзидзава И.И. и соавт. 2010; Binmoeller K.F., Borsatto R. 2000; Gow P.J., Chapman R.W. 2001; Khuroo M.S. et. al. 2005).Для анализа взята именно группа больных с гастродуоденальным кровотечением, проходивших лечение в условиях ЦРБ потому, что количество таких больных в районах области особенно велико. подавляющее большинство из них нет возможности доставлять в областной центр и лечить на базе университетских клиник силами высококвалифицированных специалистов. В районах больше тяжелых больных, т.к. здесь нет достаточной первичной эндоскопической диагностики ВРВП, отсутствует диспансеризация, имеет место поздняя доставка в медицинское учреждение, отсутствие достаточного технического обеспечения и нехватка специалистов, владеющих методами эндоскопического гемостаза.

В Городской больнице №1 при поступлении больного с кровотечением из ВРВП используется алгоритм лечения:

Кровотечение из ВРВП

1. Осмотр в ППХО с оценкой функций печени и степени кровопотери

2. Оценка гемодинамики

Нестабильная гемодинамика Стабильная гемодинамика

| |

Постановка центрального катетера ФГДС

Постановка назогастрального зонда

|Стабилизация гемодинамики Зонд-обтуратор

| |

ФГДС Восполнение кровопотери

| |

Зонд-обтуратор (4часа) Определение тактики

| (эндоскопия или операция)

Определение тактики

(эндоскопия или операция)

Временный гемостаз при продолжающемся кровотечении из ВРВП достигается постановкой зонда-обтуратора. В некоторых клиниках, несмотря на имеющиеся общепринятые тактические установки, продолжают останавливать кровотечение эндоскопическими методами, хотя остановка кровотечения с помощью эндоскопических методик весьма трудоемка, малоэффективна, а порой и опасна из-за плохой визуализации источника кровотечения.

Для определения способа окончательного гемостаза (операция или эндоскопия) необходимо учитывать степень тяжести цирроза печени.

Наиболее применяемая на сегодняшний день классификация Чайлда - Туркотта в модификации Паг (1964 - 1972)

Критерии оценки	Количество баллов
Критерии оценки	1	2	3
Асцит	отсутствует	небольшой	большой
Степень энцефалопатии	нет	1 - 2	3 - 4
Билирубин (ммоль/л)	< 34	34 - 51	> 51
Альбумин (г/л)	> 35	28 - 35	< 28
Протромбиновый индекс(%)	>70	50 -70	<50

Класс цирроза определяется по сумме набранных баллов:

класс А = 5-6 баллов класс В = 7-9 баллов класс С = 10-15 баллов

При циррозе печени класса А возможно применение как хирургических, так и эндоскопических методов профилактики рецидива кровотечения из ВРВП. При циррозе класса В-С целесообразнее применять эндоскопические методы профилактики кровотечения вследствии их малоинвазивности, т.к. больные с декомпенсированным циррозом печени очень тяжело переносят операционную травму.

Для определения степени ВРВП используем классификацию N.Soehendra, K.Binmoller (1997год):

· I степень – диаметр вен до 5мм.

· II степень – диаметр вен 5-10мм.

· III степень – диаметр вен > 10мм.

На сегодняшний день для профилактики рецидива кровотечения из ВРВП в Городской больнице №1 г.Балаково применяется метод эндоскопического лигирования. По данным А.Е. Борисова (2001г.) преимущества данного метода по сравнению с другими эндоскопическими методами (склеротерапия) представлены как снижением количества рецидивов кровотечений, так и меньшим количеством осложнений.

	Склеротерапия	Лигирование
Осложнения(%)	22-56	2-24
Рецидив кровотечения(%)	44-50	26-30

За анализируемый период с продолжающимся или состоявшимся кровотечением из ВРВП в клинику поступило 64 больных. Временный гемостаз при продолжающемся кровотечении из ВРВП достигается постановкой зонда-обтуратора. Остановка кровотечения с помощью эндоскопических методик весьма трудоемка и малоэффективна из-за плохой визуализации источника кровотечения. На сегодняшний день для профилактики рецидива кровотечения из ВРВП в Городской больнице №1 г.Балаково применяется метод эндоскопического лигирования.

В Городской больнице № 1 эндоскопическое лигирование ВРВП выполнено 128 больным. С продолжающимся или состоявшимся кровотечением из ВРВП в клинику поступило 64 больных, из которых 58 (90,6%) пациентам выполнено эндоскопическое лигирование ВРВП. У 6 (9,4%) больных с декомпенсированным циррозом печени гемостаз достигнут постановкой зонда-обтуратора, но лигирование не выполнялось из-за тяжести состояния больных.

70 (54,7%) больным эндоскопическое лигирование ВРВП выполнялось с целью первичной профилактики кровотечения из ВРВП.

Динамический контроль проводился через 7дней и 30дней после вмешательства. При необходимости производилось дополнительное лигирование (27 случаев). Контрольные осмотры через 6, 12, 24 месяца после вмешательства проводились у 49 больных.

	6месяцев	12 месяцев	24месяца
Отсутствие ВРВП	38 (77,6%)	30 (61,2%)	23 (46,9%)
Рецидив ВРВП	11 (22,4%)	19 (38,8%)	26 (53,1%)
Рецидив кровотечения	1 (2,0%)		2 (4,1%)

Рецидив кровотечения через 5месяцев после лигирования возник у 1 (2,0%) больного с декомпенсированным циррозом класса С, а в течении второго года после лигирования у 2 (4,1%) больных с циррозом класса С, что привело к летальному исходу у данных больных.

Уровень фибриногена определен у 52 больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Зависимость уровня фибриногена от класса цирроза печени представлена в таблице:

Зависимость уровня фибриногена крови от от класса цирроза печени по классификации Чайлда - Туркотта в модификации Паг

Степень тяжести цирроза печени	Уровень фибриногена
Степень тяжести цирроза печени	<2	2-4	>4
Класс А	-	1 (1,9%)	2 (3,8%)
Класс В	16 (30,8%)	15 (28,9%)	3 (5,8%)
Класс C	13 (25%)	2 (3,8%)	-
Всего	29 (55,8%)	18 (34,6%)	5(9,6%)

Показатели фибриногена были ниже нормы у 29(55,8%), а выше нормы лишь у 5 (9,6%) больных. Реологические показатели крови в пределах нормы оказались у больных с компенсированным циррозом печени класса А. У половины больных с субкомпенсированным циррозом класса В по Чайлду уровень фибриногена был ниже нормы. Практически у всех больных с декомпенсированным циррозом класса С уровень фибриногена был ниже показателей нормы. Определение АЧТВ у больных с кровотечением портального генеза показало, что у 34 (65,4%) больных данный показатель выше нормы. АЧТВ ниже нормы не отмечено ни у одного больного. Это связано с тем, что для больных с кровотечениями при портальной гипертензии характерны глубокие нарушения реологических показателей крови и системы гемостаза (тем более выраженные, чем тяжелее функциональные нарушения печени), а также нарушения перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной активности крови.

Выводы:

1. Эндоскопическое лигирование целесообразно выполнять по достижению временного гемостаза при помощи зонда-обтуратора

2. Использование эндоскопического лигирования при кровотечениях из ВРВП позволяет избежать рецидива кровотечения у большинства больных.

3. Риск развития системных осложнений при эндоскопическом лигировании ВРВП практически отсутствует, так как метод является механическим и не связан с введением каких-либо химических веществ в сосудистое русло.

4. При определении лечебной тактики у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода следует учитывать нарушение реологических показателей крови и системы гемостаза.