Государственное учреждение здравоохранения Саратовской области «Балаковская городская клиническая больница»

Опыт оперативного лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в условиях хирургического межрайцентра

Шевцов В.И., Шмелев С.Н.

Проведен анализ лечения 1018 больных с острым гастродуоденальным кровотечением различного генеза, находившихся в МУЗ «Городская больница №1 г. Балаково за период с 1999 по 2011 г.

В зависимости от объема выполненных нами эндоскопических лечебных мероприятий все пациенты с острыми гастродуоденальными кровотечениями распределены на две однородные по полу и возрасту группы. Первую группу (основную) составили 503 пациента с гастродуоденальным кровотечением, поступившие в больницу с 2005 по 2011годы. В этой группе больных широко применяли разнообразные методики эндоскопического гемостаза, а также разработанный алгоритм эндоскопической лечебной помощи при остром гастродуоденальном кровотечении. Использовалась индивидуально прогнозируемая тактика лечения.

Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 515 больных, находившихся на стационарном лечении в период с 1999 по 2004 год. В это время еще не была внедрена оптимальная тактика лечения больных с гастродуоденальным кровотечением, методики эндоскопического воздействия при продолжающемся кровотечении и при угрозе его рецидива применяли эпизодически. В указанный период при названной патологии нами использовалась активная хирургическая тактика.

В нашей стране источники гастродуоденального кровотечения принято делить на язвенные и неязвенные. С язвенным гастродуоденальным кровотечением в основной группе было 359 (71,4%)больных. В группе сравнения таких больных было 367 (71,3%).

Количество поступивших больных с ГДК за 1999 – 2004годы

	1999	2000	2001	2002	2003	2004	всего
Язва ДПК	33	50	34	52	46	53	268
Язва ж-ка	9	13	15	16	22	24	99
С-м М.В.	16	27	10	23	19	13	108
ВРВП	6	4	4	7	5	4	30
Другие	2		1	2	3	2	10
Всего	66	94	64	100	95	96	515

Количество поступивших больных с ГДК за 2005 – 2011годы

	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	всего
Язва ДПК	37	53	36	40	25	35	31	257
Язва ж-ка	15	21	14	15	11	15	11	102
С-м М.В.	12	15	16	13	10	19	16	101
ВРВП	4	7	5	6	2	6	4	34
Другие	1	3	2	2		1	-	9
Всего	69	99	73	76	48	76	62	503

Из общего числа пациентов женщин было 268 (26,3%), мужчин – 750(73,7%). 862 (84,7%) больных являлись лицами трудоспособного возраста (20–60лет). Все пациенты поступили по экстренным показаниям с клиникой гастродуоденального кровотечения.

До широкого внедрения в практику эндоскопических методов гемостаза оперативная активность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях достигала 75%. В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники количество хирургических вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях удалось значительно снизить и достичь показателя в 11.4% в 2010году. Наряду со снижением хирургической активности количество эндоскопических пособий, с помощью которых удалось окончательно остановить гастродуоденальное кровотечение или выполнить временный гемостаз, что позволило подготовить больного к операции, значительно возросло и достигло в среднем 2.6 эндоскопических манипуляций на одного больного. В 2011году оперативная активность выросла в 2раза, по сравнению с 2010годом и составила 22,6%. Данная ситуация показывает роль и место эндоскопического гемостаза в лечении больных с гастродуоденальным кровотечением и возникла в связи с выходом из строя эндоскопического оборудования

Динамика оперативной активности у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

Хотя количество хирургических операций из года в год имеет тенденцию к снижению, полностью отказаться от применения оперативных пособий при ГДК не представляется возможным. В первые годы ХХI века нами использовалась активная хирургическая тактика, при которой больному с состоявшимся язвенным кровотечением после выполнения предоперационной подготовки (стабилизация состояния, восполнение кровопотери, применение эндоскопических методов гемостаза для профилактики рецидива кровотечения), выполнялась резекция желудка в сочетании со стволовой ваготомией или ПСВ с целью подавления желудочной секреции.

Виды хирургических операций при гастродуоденальном кровотечении

	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
Резекция ж-ка	9	22	22	23	14	9	17	10	10	3	4	2	3
Ушивание	14	13	10	4	7	4	4	5	5	2	3	3	5
Пилоропластика	14	18	16	6	12	12	15	14	8	4	5	3	6
всего	37	53	48	33	33	25	36	29	23	9	12	8	14

Объем оперативного вмешательства решался на операционном столе в зависимости от состояния больного, показателей гемодинамики, степени анемии, наличия сопутствующей патологии и возраста больного. При желудочной локализации язвы, как правило, выполнялась резекция желудка по В1 или терминолатеральный анастомоз. При наличии признаков хронической дуоденальной непроходимости выполнялась резекция по Ру. В критических состояниях проводилось прошивание кровоточащего сосуда в сочетании со стволовой ваготомией. Пилоропластика, как правило, проводится с применением однорядного непрерывного шва. При выраженной рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны, наличии стеноза предпочтение отдается гемипилорэктомии.

Количество резекционных оперативных пособий при гастродуоденальном кровотечении в течении последнего десятилетия значительно снизилось. Если в первые годы процент резекций желудка доходил до 70%, то в 2011году выполнено всего 3(21,4%)резекции желудка. Это связано с широким применением методов эндоскопического гемостаза в условиях, когда оперативное пособие выполняется только у больных с продолжающимся кровотечением или возникшим рецидивом кровотечения, должно иметь минимальный объем и быть направлено только на остановку кровотечения.

Динамика использования резекционных методов оперативного лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

Наряду со снижением оперативной активности отмечен рост послеоперационной летальности. Это связано с тем что оперативное лечение выполняется у больных с профузным кровотечением,остановить которое эндоскопическими методами не представляется возможным. Тяжелое общее состояние таких больных совместно с операционной травмой и тяжелым течением послеоперационного периода приводят к летальному исходу. Особенно важно отметить, что 85% - послеоперационная летальность при кровоточащей язве приходится на старшую возрастную группу с наличием, как правило, тяжелой терапевтической патологии. Поэтому у лиц пожилого возраста эндоскопическая остановка кровотечения должна быть приоритетной на фоне проводимой современной консервативной терапии.

Динамика общей и послеоперационной летальности у больных с гастродуоденальным кровотечением

Выводы:

1. Широкое внедрение эндоскопических методов гемостаза в лечении больных с гастродуоденальным кровотечением позволяет избежать рецидивов кровотечения у большинства больных и тем самым уменьшает количество экстренных операций. Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопического гемостаза.

2. На фоне применения современных антисекреторных препаратов оправдано использовать минимальный объем оперативного вмешательства и избегать резекционных методов оперативного лечения у больных с профузным язвенным ГДК или его рецидивом.