• Главная »
• Публикации

Особенности ухода за больными с синдромами длительного бессознательного состояния

Дубенскова Л.А., Богачева Т.А., Майоров А.Ю.

Синдромы длительного бессознательного состояния (СДБС)- это одна из  форм выхода больного из коматозного состояния после перенесенной тяжелой ЧМТ, ОНМК, острой гипоксии и других токсических поражений головного мозга. С одной стороны,  СДБС - это победа над острым периодом поражения головного мозга, характеризующаяся, в первую очередь,  стабилизацией витальных функций организма и появление минимальных элементов сознания, а с другой стороны, это очередной длительный этап в лечении таких больных, которые требуют как от медиков, так и от родственников больших материальных, физических и психо-эмоциональных нагрузок. Такие пациенты, которые требуют длительного ухода, реабилитации, наблюдения и занятия со специалистами и т.д., являются не только медицинской, но и социальной проблемой.

За последние годы группа таких больных возрастает, и это,  в первую очередь,  связано с улучшением качества оказания медицинской помощи в остром периоде, с улучшением реанимационной помощи, ростом качества и доступности диагностики, улучшением качества и своевременностью оперативного пособия, увеличением объема средств для ухода и реабилитации, а также расширением медикаментозной терапии.

 Выделяют три формы СДБС:

1. Вегетативное состояние.

2. Апаллический синдром.

3. Акинетический мутизм.

Чаще причиной коматозного состояния является тяжелая ЧМТ и ,как было указанно выше, результат перехода комы в СДБС обусловлен в первую очередь  улучшением качества оказания медицинской помощи.

В условиях Городской больницы №1 г. Балаково мы также наблюдаем рост больных с СДБС и также связываем это с улучшением качества оказания медицинской помощи в остром периоде. При поступлении в стационар больных с грубым нарушением сознания их сразу помещают в реанимационный зал приемного отделения, где начинается противошоковая терапия параллельно с диагностическими мероприятиями. Это: катетеризация центральной вены; назогастральный зонд; интубация трахеи и, при необходимости, ИВЛ; катетеризация мочевого пузыря; инфузионная терапия; противоотечная терапия по показателям ЦВД; лабораторные и дополнительные методы обследования (Эхо-ЭС, рентгенография, КТ головного мозга и др.) Если необходимо оперативное вмешательство, то больной из реанимационного зала доставляется в операционную. В последнее время мы отмечаем заметное ускорение диагностического процесса и проводим оперативное вмешательство в первый час после поступления в стационар.

В дальнейшем больной находится в отделении реанимации, где проводится интенсивная терапия. В последние годы также отмечено улучшение оснащенности отделения реанимации следящей аппаратурой, современными дыхательными аппаратами, дозаторами, средствами ухода и усиление медикаментозной терапии.

При нахождении больного в коме с постоянной интубацией трахеи более трех суток проводится постановка трахеостомы (чаще нижней). В палате реанимации пострадавшие в коматозном состоянии находятся до полной стабилизации витальных функций,  и в среднем этот срок составляет 20-40 суток. При условии стабильного состояния и отсутствия лабораторных отклонений больной для дальнейшего лечения переводится в палату интенсивной терапии нейрохирургического отделения. Её отличием от общей палаты является отдельный сестринский пост, отдельно курирующий врач-нейрохирург, почасовой контроль основных показателей, подведение кислорода к каждой койке, обеспеченность средствами ухода и отдельным набором для реанимации. В этой палате мы и встречаемся с синдромами длительного бессознательного состояния.

Основные критерии постановки диагноза вегетативного состояния:

-Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.

-Отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы.

-Восстановление цикла сон-бодрствование.

-Функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга, достаточная для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.

Дополнительные клинические критерии:

-Спонтанное моргание, сохранные реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы.

-Отсутствие фиксации взгляда и слежения за предметом.

-Отсутствие нистагма на тест с ледяной водой, содружественный или несодружественный тонический ответ на этот тест.

-Недержание мочи и кала.

Исход такого состояния больных зависит в значительной степени от тщательного квалифицированного ухода, предупреждения тяжелых  осложнений – пролежней, восходящих уроинфекций, пневмоний, стойких контрактур конечностей, вторичной ишемии головного мозга. Так как больному предстоит длительное нахождение в постели, важнейшим моментом в уходе является приготовление удобной постели и содержание ее в полной чистоте. Больной лежит на противопролежневом матрасе, постельное белье меняется несколько раз в день. Пациентам проводят лечебные мероприятия, направленные на предупреждение развития пролежней в области крестца, ягодиц и стоп. Больного поворачивают каждые 2 – 3 часа, кожные покровы обрабатывают камфорным или салициловым спиртом.

Для профилактики пневмонии необходимо использовать все виды лечебной и дыхательной гимнастики, массаж, ингаляции кислорода, проводить вентиляцию палаты.

Регулярно проверяется состояние опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки. Проводится катетеризация мочевого пузыря с соблюдением правил асептики, а для регулярного опорожнения прямой кишки ставится очистительная клизма не реже, чем через день. Дважды в день, а также после каждого физиологического отправления больным проводится туалет половых органов. Осуществляется тщательный уход за ротовой и носовой полостями, глазами, ушами, волосами, ногтями.

Так как у больных, находящихся в «вегетативном состоянии», стоит трахеотомическая трубка, многократно проводится удаление мокроты из  верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса (до 6 – 8 раз в сутки). Уход за трахеостомой осуществляется с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Наряду с инфузионной терапией и парентеральным питанием у больного налажено зондовое питание смесями «Берламин», «Нутрифлекс», «Нутринорм».

Задача медицинского персонала при уходе за больными, находящимися в длительном бессознательном состоянии,  - помочь им последовательно восстановиться до максимально возможной степени при этой патологии – до восстановления контакта, затем – до возможности самообслуживания, далее – до возвращения способности к обучению и труду. Все это возможно только при восстановлении психической деятельности. Помимо тщательного постоянного ухода и наблюдения необходимо помочь пациенту восстановить не только биологическое, но и психическое существование, как можно полнее воскресить весь предыдущий жизненный опыт, восстановить умение планировать, оценивать свои действия и добиваться желаемых результатов.

От медицинской сестры, работающей с больным в «вегетативном состоянии», требуется огромное терпение, такт, душевная щедрость, гуманность. Все это происходит от глубокого понимания медицинской сестрой состояния больного. Самое сердечное отношение к таким больным должно сочетаться с требовательностью и сознанием огромной моральной ответственностью за свой профессиональный долг.

Медицинская сестра постоянно должна совершенствовать свои знания в области клиники, диагностики нейрохирургических заболеваний, расширять свои познания в области ухода, гигиены, санитарии, профилактики заболеваний для того, чтобы грамотно  и умело обслуживать самых тяжелых больных. Ее профессионализм, ее мастерство поможет пациенту восстановить физическое и психическое здоровье, вновь обрести смысл в жизни.

назад