• Главная »
• Полезно-знать »
• Жизнь после инсульта

Жизнь после инсульта

ОНМК  продолжают превалировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств,а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще ,чем кровоизлияние в мозг. Инсульт является не только одной из причин смертности ,но и причиной инвалидизации больных. Из-за утраты функции нервной системы больной бывает вынужден заново приобретать базовые навыки- способность ходить,разговаривать,обслуживать себя. При тяжёлом инсульте возможны глубокие изменения в восприятии себя и окружающего мира. Восстановление прежней трудоспособности после инсульта часто затруднено. Только 10-20%больных возвращается к трудовой деятельности после инсульта,20-43% нуждаются в постороннем уходе; у 33- 48 % наблюдаются явления гемипареза,а у 18- 27%- речевые нарушения.

Основные последствия инсульта:

• двигательные нарушения  -параличи и парезы;
• изменение   мышечного  тонуса( дискинезия,спастичность ( до 65%), контрактуры;
• нарушение функции ходьбы,склонность к падениям;
• нарушение чувствительности и болевой синдром( 48- 80% больных страдают хроническими болями; наиболее часто — синдром болевого плеча);
• бульбарные и псевдобульбарные нарушения( дисфагия,дизартрия);
• зрительные и глазодвигательные нарушения;
• речевые нарушения и нарушения других высших корковых функций ;
• постинсультная деменция( более 30%);
• постинсультная депрессия ( до 57%);
• постинсультная эпилепсия( 6-7%);
• тазовые нарушения.

Коррекция постинсультной  спастичности.

Спастичность- одна из частых причин инвалидизации пациентов,перенесших инсульт. Постинсультная спастичность развивается на 3-4 неделе от начала клинических проявлений инсульта. Усугубляя  функциональные нарушения в поражённых конечностях. У 75% первые проявления спатичности регистритуются в течении  6 недель от начала заболевания.В тоже время постинсультная спастичность может развиваться и позже. Развитие спастичности зависит не только от общирности очага и локализации процесса в области основных путей первого мотонейрона,но в первую очередь от правильной ранней нейрореабилитации с применением  укладок и кинезотерапии.

Постинсультные эмоционально- аффективные расстройства.

Депрессия - общее  нейропсихиатрическое  следствие инсульта. Самое частое среди постинсультных аффективных расстройств. Основные критерии депрессии: подавленное настроение, снижение энергии и активности, отсутствие способности получать удовольствие от вещей, которые раньше его доставили.

Постинсультная депрессия имеет клинические особенности, которые  необходимо учитывать:

• неврологические проявления инсульта могут имитировать некоторые проявления депрессии, что способствует гипердиагностике депрессий;
• депрессия может утяжелять или модифицировать основные симптомы инсульта (речевые,  двигательные нарушения) препятствуя их адекватной оценке;
• трудноотличима от органической апатии,отсутствие активности и эмоциональной лабильности при деменции.

Основные  принципы лечения постинсультной депрессии:

• раннее начало реабилитационных мероприятий:  кинезотерапия, психолого-коррекционные  и логопедические занятия;
• психотерапия;
• работа с родственниками больного по оптимизации психологического  климата в семье;
• организация досуга,терапия занятостью;
• медикаментозное лечение - терапия антидепрессантами (важно: лечение антидепрессантами должно быть непрерывным на протяжении не менее 6-12 месяцев);
• развитие депрессии оказывает большое влияние на процесс реабилитации. Выраженность депрессии зависит от локализации( наиболее  манифестны левая лобная доля и базальные ганглии),степени неврологического дефицита,возраста и стадии инсульта. Пик депрессивных расстройств- в первые  3-6 месяцев; риск появления депрессивных расстройств после инсульта - до 2 лет.

Таким образом,антидепрессанты- препараты первого выбора при сосудистой депрессии 2 и 3 поколений. Второе поколение: СИОЗС- феварин по 15-200 мг\сут; флуоксетин по 20 мг\ сут; третье поколение: СИОЗСН- иксел 100 мг\сут; венлаксин по 150мг\сут.

Постинсультные когнитивные снижения.

Когнитивные снижения- являются одним из серьёзных осложнений перенесенного инсульта,поскольку существенно нарушает качество жизни больных. Лечение когнитивных нарушений при ОНМК - комплексное, включающее меры по профилактике сосудистых событий и стабилизации когнитивных функций.

Постинсультная деменция - наиболее часто встречающийся вид деменции после нейродегенеративных  заболеваний  головного мозга. Постинсультными следует считать любые когнитивные нарушения ,имеющие временную связь с инсультом  ,т.е развиваются в течении 3 месяцев после инсульта или в более поздние сроки,но обычно не позднее 1 года после инсульта. Исследование когнитивных функций могут быть оценены с помощью шкалы ММSE. Подходы к лечению:

• оптимальная коррекция сосудистых факторов риска ( вторичная профилактика инсульта);
• мероприятия по восстановлению нарушенных когнитивных функций;
• фармакотерапия;
• когнитивное стимулирование.

Фармакотерапия  постинсультной деменции.

• Цитиколин( цераксон ) в дозе 1000 мг \ сут в\в курсом до 12 недель.
• Церебролизин 10-20 мл\сутки  не менее 10-20 дней.
• Ингибиторы холинэстеразы( галантомин, донепезил, экселон.
• Селективные блокаторы  NMDA-глутаматных рецепторов - мемантин. Начальная доза 5 мг Шаг титрования + 5 мг \ сут за 1 неделю. Терапевтическая доза 20 мг \ сутки внутрь.
• Возможно сочетание мемантина  с  глиатилином или цитиколином.

Постинсультная эпилепсия.

Инсульт - один из самых частых факторов риска симптоматической эпилепсии. Выделяют:

• припадки - предвестники - приступы, которые предшествуют развитию инсульта;
• ранние припадки - приступы, развивающиеся в первые 7 суток после ОНМК( частота составляет 2-33 до 50-78%);
• поздние припадки - приступы, развивающиеся после 1 недели ОНМК ( вальирует в разных исследованиях от 3 до 67 %).

Ранние припадки связаны с ранними изменениями в перифокальной области: возникающая в этой области клеточная биохимическая дисфункция приводит к временной периинфарктной деполяризации и повышению внеклеточной концентрации глутамата.,что в свою очередь, ведёт к электрической гипервозбудимости ткани мозга и возникновению эпилептиформных разрядов нейронов. Поздние припадки связаны с более длительными перестройками ткани,которые приводят к состоянию  гипервозбудимости ткани мозга,синхронизации нейронов и развитию припадков. Результаты большинства исследований у больных с инсультом парциальных и вторично  генерализованных эпилептических припадков.

Лекарственные средства ,применяемые для лечения эпилепсии.

Ламотриджин, топамакс,лепра, габапентин. В комплексной терапии оправданно применение нейропротекторов и антиоксидантов,способствующих повышению жизнедеятельности нейронов и антиоксидантов,способствующих повышению жизнедеятельности нейронов и нейрональной пластичности - мексидол ,препараты  гапантеновой кислоты ( пантокальцин, пантогам), фенотропил, кортексин и др).

Синдром постинсультного ( сосудистого) паркинсонизма.

Постинсультный паркинсонизм - состояние,развивающееся при распространённом ишемическом поражении,которое затрагивает глубинные слои белого вещества головного мозга. Для сосудистого паркинсонизма характерны выраженные нарушения ходьбы и равновесия уже на ранней стадии заболевания,часто в сочетании с тазовыми нарушениями; возможно раннее развитие деменции. Нарушение ходьбы проявляется затруднениями в начале движения: больной долго не может тронуться с места, с трудом открывает намагниченные ноги от пола,делает несколько мелких шажков или топчется на месте. Сдвинувшись с места, он продолжает движение шаркающими шажками,через несколько шагов ходьба становится более уверенной, а шаг более широким. При повороте или преодолении препятствий те же затрудения возникают вновь.

Помощь родственникам пациенту с синдромом сосудистого паркинсонизма:

• Необходимо соблюдать рекомендации группы специалистов, проводящих диспансерное наблюдение( невролога,методиста лечебной физкультуры,психотерапевта); следует ежедневно заниматься лечебной физкультурой ,которые подбирают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности двигательных нарушений.
• Трудности начала движения или застывания можно преодолеть с помощью внешних стимулов, например попросить идти больного по нарисованной линии или руководить действиями с помощью ритмических команд.
• Вторичная профилактика инсульта. Каждому пациенту после перенесенного инсульта необходим подбор индивидуальной программы вторичной профилактики повторного ОНМК, принципы которой разрабатываются с острейшего периода инсульта.

Основные стратегические направления вторичной профилактики(Рекомендации ESO,2008 год):

• Модификация поведенческих факторов риска и лечение сахарного диабета.
• Антигипертензивная терапия.
• Антитромботическая терапия (антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты)
• Гиполипидемическая терапия.
• Реконструктивные операции на артериях головы.
• Индивидуализированная вторичная профилактика повторного события требует обязательного определения,к какой группе риска относится пациент.
• Для выявления риска инсульта у пациента после перенесенной ТИА или малого инсульта применяют шкалу АВСD2.

Для оценки риска повторного инсульта используют шкалу ESRS.

Сумма  баллов.

Примечание: Менее 3 баллов – низкий риск повторного инсульта; от 3 до 6 баллов- высокий риск ; более 6 баллов- очень высокий риск.